В Управление Роскомнадзора по
Республике Татарстан (Татарстан)	
	
Заявление
на подтверждение полномочий плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды – российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации

1.  Плательщик
      для юридических лиц указать наименование, организационно-правовую форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс, e-mail;
       для индивидуальных предпринимателей указать ФОИ, адрес с почтовым индексом, телефон
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Основной государственный регистрационный номер_____________________________________________
3.  Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации_____________________________
4.  Индивидуальный номер налогоплательщика___________________________________________________
5.  Сведения о том, в отношении каких СМИ заявитель осуществляет производство, выпуск в свет (эфир) и (или) издание *
(форма распространения, название СМИ, номер свидетельства о регистрации СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредитель)
1)__________________________________________________________________________________
2)__________________________________________________________________________________
6. Иные сведения, которые в соответствии с федеральными законами должен указать заявитель
____________________________________________________________________________________
Контактная информация (для уведомления о результате рассмотрения)
Адрес_______________________________________________________________________________
Телефон (факс,e-mail)_________________________________________________________________
Приложения:
1. копии свидетельств о регистрации СМИ, указанные в заявлении;
2.  копии Уставов редакции, договора о производстве, выпуске в свет (в эфир) и (или) издании средств массовой информации, или иного документа, подтверждающего, что производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание средства массовой информации, указанного в заявлении, осуществляется страхователем в сфере СМИ, подавшем заявление.,

Плательщик	Печать организации	Подпись	

Для юридического лица – ФИО и должность руководителя организации
Для индивидуального предпринимателя -ФИО			

Дата			
«              »                           20   г.			

_________________________________________________
* Ни одно из указанных СМИ не является рекламным или эротическим в соответствии с Законом Российской Федерации «О средствах массовой  информации» и свидетельство о регистрации СМИ. В отношении иных СМИ страхователь деятельность по производству, выпуску в свет (эфир) и изданию не осуществляет.