Заявление
на подтверждение полномочий плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды - российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации

     1. Плательщик
     для юридических лиц указать  наименование,   организационно-правовую
форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс;
     для индивидуальных предпринимателей указать ФИО, адрес  с   почтовым
индексом, телефон
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     2. Основной государственный регистрационный номер __________________
     3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации ___
     4. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________
     5. Сведения о том, в отношении  каких  СМИ  заявитель   осуществляет
производство, выпуск в свет(в эфир) и (или) издание*
     (Форма распространения, наименование  СМИ,  номер    свидетельства о
регистрации СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредители))
     1) _________________________________________________________________
     2) _________________________________________________________________
     6. Иные сведения, которые в соответствии  с  федеральными   законами
должен указать заявитель ________________________________________________
     Контактная информация
     Адрес  _____________________________________________________________
     Телефон ____________________________________________________________

     Приложения:
     Устав редакции средства массовой информации либо  предусмотренные
статьей 22 Закона Российской Федерации "О средствах массовой  информации"
договоры, подтверждающие, что производство, выпуск  в  свет  (в  эфир)  и
(или) издание  средства  массовой  информации,  указанного  в  заявлении,
осуществляется  плательщиком,   подавшим   заявление,   или   нотариально
заверенные копии указанных документов.

     Плательщик                          Печать организации    Подпись
_________________________________________                    ____________
_________________________________________                    ____________
Для юридического лица - ФИО и должность
руководителя организации
Для индивидуального предпринимателя - ФИО
       Дата
"__" ______________ 20__ г.

_____________________________
* Ни одно из указанных СМИ не является рекламным или эротическим в соответствии с Законом Российской Федерации "О средствах массовой информации" и свидетельством о регистрации СМИ. В отношении иных СМИ плательщик деятельность по производству, выпуску в свет (в эфир) и изданию не осуществляет.